Een zorginstelling die bestaat uit 19 gezondheidscentra, 8 woonzorgcentra en een centrum voor geriatrische revalidatie, maakt onderdeel uit van een fiscale eenheid (FE) voor de omzetbelasting. In de gezondheidscentra zijn verschillende zorgverleners werkzaam, zoals huisartsen, apothekers en medewerkers van de wijkverpleging. De FE biedt in deze gezondheidscentra onder andere huisartsenzorg, verloskundige zorg en fysiotherapie, jeugdgezondheidszorg aan. Nagenoeg alle zorgverleners zijn in loondienst bij de FE.
De prestaties in de huisartsenzorg zijn onderverdeeld in segmenten zoals basisvoorzieningen, ketenzorg voor specifieke aandoeningen en resultaatbeloning en zorgvernieuwing. Daarbij worden aan de FE vergoedingen uitbetaald in het kader van overheadcomponenten, accreditatie en een module voor kwetsbare ouderen. Ook ontvangt de FE geïntegreerde eerstelijnszorg-gelden (GEZ-gelden) en variabiliseringsgelden. De inspecteur stelt dat de GEZ-gelden, de overheadcomponent voor de ketenzorg en de prestatie- c.q. resultaatbeloningen zijn belast met omzetbelasting en legt naheffingsaanslagen op.
De FE stelt voor de rechtbank Gelderland dat de ontvangen vergoedingen onder de btw-vrijstelling voor medische prestaties vallen. De FE wordt door de rechtbank in het gelijk gesteld waarna de inspecteur in beroep gaat voor gerechtshof Arnhem-Leeuwarden.
Prestaties volgens inspecteur niet aan te merken als zorgverlening
Volgens de inspecteur sluit de patiënt een zorgovereenkomst met de zorgaanbieder voor het verlenen van een specifieke zorgprestatie. Omdat de FE de prestaties die ten grondslag liggen aan de vergoedingen levert aan de zorgverzekeraar en niet aan de patiënten zijn deze prestaties niet aan te merken als zorgverlening. De werkzaamheden die de FE in dit verband verricht zijn ook niet noodzakelijk voor het leveren van zorg en de prestatie vallen volgens hem ook niet onder de sociaal-culturele vrijstelling.
De FE stelt zich op het standpunt dat deze vergoedingen niet worden ontvangen voor afzonderlijke prestaties, maar voor de verleende (vrijgestelde) zorg. Voor zover deze bedragen wel worden ontvangen voor afzonderlijke prestaties stelt de FE dat de afzonderlijke prestaties bijkomstig zijn bij, c.q. nauw samenhangen met, de hoofdprestatie die bestaat uit het verlenen van zorg. Daarom zijn de afzonderlijke prestaties, voor zover daarvan sprake is, zelf vrijgesteld, en vallen die onder de sociaalculturele vrijstelling.
Het hof overweegt dat, om te beoordelen of de door de huisartsen verrichte prestaties waarvoor de vergoedingen zijn gegeven belast of vrijgesteld zijn, deze prestaties eerst moeten worden gekwalificeerd en moet worden beoordeeld of het gaat om één (economische) prestatie voor de omzetbelasting of om meerdere prestaties.
Dienstverrichting is niet kunstmatig te scheiden in deelprestaties
Om de functionaliteit van het omzetbelastingstelsel niet aan te tasten, moet dienstverrichting, waarbij economisch gesproken één dienst wordt verleend, niet kunstmatig worden gescheiden in deelprestaties. Van belang is daarbij de kenmerkende elementen van de betrokken handeling vast te stellen om te bepalen of de belastingplichtige aan de afnemer, beschouwd vanuit het oogpunt van een modale consument, één enkele of meer te onderscheiden hoofddiensten verleent.
Het hof is ten aanzien van de in geschil zijnde vergoedingen van oordeel dat deze vergoedingen zien op prestaties die zo nauw verbonden zijn met de vrijgestelde medische zorg die de huisartsen leveren, dat het kunstmatig zou zijn om die uit elkaar te halen.
Uit de stukken blijkt bij voorbeeld dat de GEZ-gelden zijn bedoeld om huisartsenpraktijken te stimuleren te komen tot een optimale medische verzorging voor patiënten. Doel is de zorg op een kwalitatief voldoende niveau te brengen. Het stimuleren van kwalitatief hoogstaande en efficiënte zorg ziet het hof als een onderdeel van de medische zorg voor patiënten en vallen naar het oordeel van het hof, derhalve eveneens onder de medische vrijstelling.
Medische verzorging vergt afstemming tussen hulpverleners
Het is voor het hof duidelijk geworden dat de FE zorgt voor ketenzorg ten behoeve van diabetes- en COPD-patiënten en dat de feitelijke ketenzorg bestaat uit vrijgestelde medische prestaties. Medische verzorging vergt inhoudelijke en organisatorische afstemming tussen de verschillende hulpverleners. Omdat alles door de huisartsen wordt gedaan, is de afstemming onlosmakelijk verbonden met het verstrekken van medische verzorging in het kader van deze medische behandeling (de ketenzorg).
Het hof oordeelt dat het beschikken over een accreditatie voor de huisartsen in de zorgcentra niet kan worden beschouwd als een van de medische verzorging afgescheiden afzonderlijke prestatie. Als de huisartspraktijk beschikt over een bewijs van een bepaald kwaliteitsniveau voor de te leveren medische verzorging (de accreditatie), gaat het tarief voor alle ingeschreven verzekerden omhoog. Het gevolg is dat de kwaliteit van de medische verzorging is gewaarborgd of van voldoende niveau is. Ook hier gaat het dus om een onderdeel van de financiering van de medische verzorging zelf en deze gelden vallen onder de medische vrijstelling, aldus het hof.
Dossiervorming zorgverlener is onlosmakelijk verbonden met medische verzorging
De module kwetsbare ouderen heeft als doel kwetsbare ouderen op te sporen en deze ouderen in een zo vroeg mogelijk stadium de best passende zorg te geven. Daarmee wordt de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid (in de thuissituatie) van deze ouderen zoveel mogelijk behouden. Dit past, naar het oordeel van het hof, bij de rol die huisartsen vervullen in de eerstelijnszorg en in het gehele zorgsysteem. In wezen gaat het om preventieve zorg. Deze medische diensten met als doel de bescherming, met inbegrip van behoud of herstel, van de gezondheid van de mens vallen daarom onder de vrijstelling. De vergoeding op deze zorg valt daarom onder de medische vrijstelling.
Naar het oordeel van het hof zijn de variabiliseringsgelden bedoeld om huisartsen te stimuleren dossiers van patiënten zorgvuldig bij te houden in het Elektronisch Patiënten Dossier. Een goede dossiervorming door de zorgverlener is een wettelijke verplichting en in het belang van een goede hulpverlening van hoge kwaliteit. Dossiervorming door de zorgverlener is onlosmakelijk verbonden met het verstrekken van medische verzorging en valt daarom binnen de reikwijdte van de vrijstelling voor medische verzorging.
Het hof is van oordeel dat de rechtbank de naheffingsaanslagen terecht heeft vernietigd en het hoger beroep van de inspecteur is ongegrond.
